來源｜國家醫(yī)保局

一、遼寧省撫順市博愛醫(yī)院串換診療服務項目欺詐騙保案例

2025年9月，遼寧省撫順市醫(yī)保局根據國家醫(yī)保局飛行檢查移交線索，對撫順博愛醫(yī)院立案調查。通過檢查發(fā)現(xiàn)該院存在誘導、協(xié)助他人虛假就醫(yī)，將細胞浴、足浴及美容等非醫(yī)療項目串換為中醫(yī)診療項目并進行醫(yī)保結算等欺詐騙保問題。

撫順市醫(yī)保局根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令撫順博愛醫(yī)院退回醫(yī)保基金54,166.97元，對其欺詐騙保行為處騙取金額5倍罰款270,834.85元，由醫(yī)保經辦機構解除該院醫(yī)保服務協(xié)議。根據《遼寧省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對醫(yī)保醫(yī)師岳某一次性記11分，暫停支付資格6個月。涉嫌欺詐騙保的相關案件線索同步移送公安部門。

二、貴州省六盤水市水曠醫(yī)院（現(xiàn)六盤水水礦醫(yī)院）虛構診療服務項目欺詐騙保案例

2025年6月，貴州省六盤水市醫(yī)保局根據群眾舉報線索，對六盤水市水曠醫(yī)院（現(xiàn)六盤水水礦醫(yī)院）進行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在醫(yī)生休假未在院，病程記錄有查房簽名；康復治療師虛構診療服務項目收取費用并進行醫(yī)保結算；虛記“磁熱療法”治療項目穴位數量等欺詐騙保問題。

六盤水市醫(yī)保局根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令該院退回造成損失的醫(yī)?；?，對虛構診療服務項目等行為處騙取金額5倍罰款4386741.80元。根據《貴州省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對負主要責任張某某、董某分別記11分、10分，暫停醫(yī)保支付資格6個月、3個月。案件線索同步移送公安及衛(wèi)生健康部門。

三、浙江省嘉興平湖市聚隆大藥房協(xié)助冒名購藥騙取醫(yī)?；鸢咐?

2025年4月，浙江省嘉興平湖市醫(yī)保局接群眾實名舉報，對嘉興平湖市聚隆大藥房開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該藥房執(zhí)業(yè)藥師宋某某在明知對方持有非本人社會保障卡的情況下，通過登記虛假購藥信息、隱瞞實際購藥人身份等方式為其刷卡結算，提供醫(yī)保報銷便利。后宋某某主動提出留存該社會保障卡，將需自費購買的補腎強身膠囊、鹿茸、麥冬等，串換成阿莫西林膠囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用醫(yī)保藥品，在1個月內分5次結算。為防止串換后藥品進銷存信息與實際庫存不符，宋某某將其他顧客自費結算的藥品費用通過留存的社會保障卡進行報銷，進一步掩蓋騙保事實。

平湖市醫(yī)保局根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令退回基金損失，對該藥店處以騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。根據《浙江省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對執(zhí)業(yè)藥師宋某某記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個月。

四、重慶市潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室虛構醫(yī)藥服務項目騙取醫(yī)?；鸢咐?

2025年4月，重慶市潼南區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合有關部門對潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)其存在過度診療、患者未領取中藥材及通宣理肺丸等藥品但上傳醫(yī)保結算、對未實施針灸、電針、推拿等理療項目的參保人員虛計收費騙取醫(yī)保基金等問題。

潼南區(qū)醫(yī)保局根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令該機構退回基金損失，對過度診療等違法行為處造成醫(yī)?；饟p失1倍罰款，對虛構醫(yī)藥服務項目等行為處騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。根據《重慶市定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對村衛(wèi)生室醫(yī)生何某記10分。

后根據藥品追溯碼重復疑點線索，發(fā)現(xiàn)何某還存在將醫(yī)保藥品重復掃碼結算行為，再次記4分。何某本年度支付資格記分累計達到12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內不得登記備案。

END